Типологии личности и расстройства личности в DSM-5 и МКБ-11. Клинические портреты и диагностические критерии

Типологии личности в психологии и психиатрии служат не только для описания индивидуальных различий, но и для понимания границы между здоровьем и патологией. Черты, присущие каждому личностному типу, в своей чрезмерной, ригидной и тотальной выраженности могут нарушать способность к адаптации, формируя картину расстройства личности (РЛ). Каждый тип дезадаптируется предсказуемым образом в стрессовых ситуациях. В современной мировой практике для диагностики таких состояний используются две основные системы: DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Американской психиатрической ассоциации и МКБ-11 (Международная классификация болезней) Всемирной организации здравоохранения. В Китае применяется также CCMD-3 (Chinese Classification of Mental Disorders), учитывающая культурный контекст. В России до сих пор широко используется МКБ-10, однако мир движется в сторону МКБ-11 и DSM-5, где критерии, особенно для расстройств личности, проработаны особенно глубоко и чётко.

1. Современные диагностические системы: DSM-5 и МКБ-11

В основе современных классификаций лежит общее понимание личности как характерного для индивидуума паттерна поведения, отношения к жизни, восприятия и понимания себя, других людей, событий и ситуаций.

Расстройство личности определяется как стойкое нарушение (длящееся более 2 лет), которое характеризуется выраженным нарушением функционирования в двух ключевых сферах:

1. Отношение к себе (самофункционирование): нарушение самовосприятия, самооценки, саморегуляции.
2. Отношение к другим (межличностное функционирование): неспособность строить и поддерживать стабильные, эмпатичные отношения.

Эти нарушения проявляются в виде устойчивых, дезадаптивных эмоциональных, когнитивных и поведенческих паттернов. Диагноз ставится не на основе одной яркой черты, а при наличии критериев тотальности (пронизывает все сферы жизни), стабильности (длится с подросткового или раннего взрослого возраста) и дезадаптации (причиняет страдание самому человеку или его окружению).

2. Кластер А: Расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности

Этот кластер объединяет расстройства, которые со стороны воспринимаются как «странные», «отстранённые» или «подозрительные». Их часто связывают с шизофреническим спектром нарушений, но без психотической симптоматики.

2.1. Параноидное расстройство личности

Центральная черта — глобальное, пронизывающее недоверие и подозрительность к окружающим. Мотивы других интерпретируются как злонамеренные.

• Ключевые проявления: Люди с этим расстройством убеждены, что их обманывают, эксплуатируют, им намеренно вредят или их недооценивают. Они выискивают скрытые унизительные или угрожающие смыслы в нейтральных замечаниях или событиях. Постоянно требуют от окружающих доказательств их лояльности и правдивости.
• Психологический механизм: В основе часто лежит крайне негативное самоотношение. Собственные, неприемлемые для сознания качества (агрессия, зависть, неполноценность) проецируются вовне. Таким образом, угроза, которую человек чувствует, — это, по сути, его собственные подавленные импульсы, «носимые с собой». Этим объясняется, почему параноика практически невозможно убедить в добрых намерениях других — он борется с внутренним врагом, проецируемым на внешний мир.
• Поведение: Характерны закрытость, обидчивость, склонность к патологической ревности и вспышкам гнева в ответ на perceived betrayal. Они могут длительно таить злобу, никогда не прощают обид.

2.2. Шизоидное расстройство личности

Основная черта — фундаментальное отсутствие потребности в близких отношениях и ограниченный диапазон эмоциональной экспрессии.

• Ключевые проявления: Устойчивый паттерн безразличия к социальным связям. Отсутствие желания иметь близких друзей или семью, предпочтение уединённой деятельности. Эмоциональная холодность, отстранённость, «уплощённый аффект». Такие люди кажутся равнодушными как к похвале, так и к критике. Они редко испытывают сильные положительные или отрицательные эмоции (радость, гнев).
• Особенности: Наиболее комфортно чувствуют себя в виртуальных мирах, теоретических конструкциях или занятиях, не требующих социального взаимодействия. Испытывают значительные трудности в «считывании» социальных сигналов и эмоций других людей, что может приводить к невольной конфликтности. Важно отличать шизоидное РЛ от аутистического спектра, где нарушения носят более нейробиологический характер и проявляются с раннего детства.

2.3. Шизотипальное расстройство личности

Это расстройство занимает промежуточное положение между шизоидным РЛ и шизофренией. Если для шизоида характерны прежде всего эмоционально-волевые нарушения (апатия, аутизм), то для шизотипального расстройства на первый план выходят когнитивно-перцептивные искажения.

• Ключевые проявления: Эксцентричность поведения, мышления и внешнего вида. Могут быть странные убеждения (магическое мышление), необычные перцептивные experiences (иллюзии, «шестое чувство»), подозрительность. Речь может быть метафоричной, расплывчатой, чрезмерно детализированной или стереотипной. Характерен дискомфорт в близких отношениях и выраженная социальная тревожность, связанная не с негативной оценкой (как при избегающем РЛ), а с параноидными страхами.
• Связь с шизофренией: Это расстройство рассматривается как часть шизофренического спектра. У части пациентов с шизотипальным РЛ впоследствии развивается шизофрения. Однако наличие только эксцентричности и странностей без явных психотических симптомов (бреда, галлюцинаций) позволяет ставить диагноз РЛ.

3. Кластер B: Расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и неустойчивости

Люди с расстройствами этого кластера производят впечатление драматичных, непредсказуемых, их эмоции сильны и лабильны. Этот кластер хорошо описывается через концепцию экстраверсии К.Г. Юнга, направленности вовне.

3.1. Истерическое (театральное) расстройство личности

Центральная потребность — постоянно находиться в центре внимания, получать поддержку, одобрение и восхищение.

• Ключевые проявления: Паттерн избыточной эмоциональности и поиска внимания. Поведение театральное, соблазняющее, провокационное. Эмоции выражаются с неадекватным преувеличением, но часто поверхностны и быстро меняются. Испытывают сильный дискомфорт, когда не являются центром внимания, реагируя на это раздражительностью, слезами, обвинениями.
• Важное противоречие: В глобальном смысле их потребность во внимании ненасыщаема, но в конкретной ситуации они быстро пресыщаются и требуют новых стимулов. Стиль речи — «импрессионистичный»: эмоционально насыщенный, но бедный фактическими деталями («Это было невероятно! Ужас! Я умираю!»), что затрудняет операциональное понимание их запроса.
• Происхождение: С психоаналитической точки зрения, истерическая структура формируется на эдиповой фазе развития (3-6 лет). Это предполагает более зрелый уровень организации личности по сравнению с нарциссическим или пограничным.

3.2. Нарциссическое расстройство личности

Ядро расстройства — грандиозное самоощущение, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии.

• Ключевые проявления (классические 9 критериев DSM-5):
  1. Грандиозное самомнение.
  2. Поглощённость фантазиями о неограниченном успехе, власти, красоте.
  3. Вера в свою «исключительность».
  4. Потребность в чрезмерном восхищении.
  5. Ощущение личной привилегированности (особых прав).
  6. Эксплуататорское поведение в отношениях.
  7. Отсутствие эмпатии.
  8. Частая зависть к другим или убеждённость, что другие завидуют ему.
  9. Высокомерное, надменное поведение.
• Альтернативная модель DSM-5 углубляет понимание, выделяя нарушения:
  • В самофункционировании: Нестабильная самооценка, чрезмерная зависимость от внешней оценки.
  • В межличностном функционировании: Поверхностные отношения, служащие для подпитки самооценки; неспособность к взаимности.
  • Патологическая черта — Антагонизм: сочетание грандиозности и стремления привлекать внимание.
• Особенности: Неспособность быть «непервым» — катастрофична. Критика вызывает ярость, стыд или унижение. Самооценка может моментально рухнуть при отсутствии внешнего подтверждения. В МКБ-11 нарциссическое РЛ не выделено так же детально, и в чистом виде встречается редко, часто сочетаясь с другими расстройствами кластера B.

3.3. Антисоциальное расстройство личности

Устойчивый паттерн пренебрежения и нарушения прав других, обмана, безответственности. Диагноз ставится только с 18 лет, но ему обычно предшествует расстройство поведения в детском и подростковом возрасте.

• Ключевые проявления: Неспособность соответствовать социальным нормам, лживость, импульсивность, раздражительность и агрессивность, безрассудное пренебрежение безопасностью (своей и других), постоянная безответственность (в работе, финансовых обязательствах), отсутствие раскаяния.
• Характер поведения: Манипулятивный, эксплуататорский стиль. Часто производят приятное первое впечатление («маска разумности»), но за ней скрываются враждебность и ярость. Легко врут, путаются в показаниях, не видят чёткой границы между правдой и ложью. Главный жизненный принцип — манипулировать другими для личной выгоды. Истинное чувство вины или раскаяния отсутствует.

3.4. Пограничное (эмоционально неустойчивое) расстройство личности

Центральная характеристика — тотальная нестабильность: межличностных отношений, образа Я, эмоций и импульсов.

• Ключевые проявления: Отчаянные усилия по избеганию реального или воображаемого отвержения. Паттерн нестабильных и интенсивных отношений, колеблющихся между идеализацией и обесцениванием. Нарушение идентичности: устойчиво нестабильный образ себя. Импульсивность в потенциально саморазрушающих сферах (траты, секс, злоупотребление ПАВ, рискованное вождение). Рецидивирующее суицидальное поведение, самоповреждения. Аффективная неустойчивость (сильный гнев, дисфория, тревога, обычно длящиеся несколько часов). Хроническое чувство опустошённости. Неадекватный, интенсивный гнев. Диссоциативные симптомы или параноидные идеи при стрессе.
• Уровень организации личности: Пограничная структура считается более глубоким нарушением, чем невротическая (к которой можно отнести истерическое или обсессивно-компульсивное РЛ), но менее глубоким, чем психотическая. Это отражается в использовании примитивных защитных механизмов (расщепление, проективная идентификация, примитивная идеализация и обесценивание).

4. Кластер C: Расстройства личности с проявлениями тревоги и страха

Для этого кластера характерны хроническая тревожность, страх и поведение избегания. Он соотносится с интроверсией по К.Г. Юнгу — направленностью на внутренний мир, часто сопровождающейся напряжённостью.

4.1. Избегающее (тревожное) расстройство личности

Гипертрофированный страх негативной оценки, отвержения и унижения, ведущий к социальной замкнутости.

• Ключевые проявления: Избегание профессиональной деятельности, связанной с межличностными контактами, из-за страха критики или неодобрения. Нежелание вступать в отношения без гарантий быть принятым. Сдержанность в близких отношениях из-за страха быть осмеянным или униженным. Озабоченность возможной критикой или отвержением в социальных ситуациях. Восприятие себя как социально неумелого, личностно непривлекательного, «не такого, как все». Необычайное нежелание идти на личные риски или заниматься новой деятельностью.

4.2. Зависимое расстройство личности

Всепоглощающая и чрезмерная потребность в заботе, приводящая к покорному, цепляющемуся поведению и страху отделения.

• Ключевые проявления: Трудности в принятии повседневных решений без чрезмерного количества советов и поддержки от других. Потребность в том, чтобы другие брали на себя ответственность за важные области жизни. Трудности с выражением несогласия из-за страха потери поддержки. Трудности с началом проектов или самостоятельными действиями. Желание любыми средствами получить поддержку и заботу, вплоть до добровольного выполнения неприятных задач. Чувство беспомощности и дискомфорта в одиночестве из-за преувеличенных страхов неспособности позаботиться о себе. Срочное вступление в новые отношения как источник заботы после разрыва близких отношений.

4.3. Обсессивно-компульсивное (ананкастное) расстройство личности

Озабоченность порядком, перфекционизм, контролем на ментальном и межличностном уровнях в ущерб гибкости, открытости и эффективности.

• Ключевые проявления: Поглощённость деталями, правилами, списками, порядком, организацией или графиками до такой степени, что теряется основная цель деятельности. Перфекционизм, препятствующий завершению задач. Чрезмерная добросовестность, скрупулёзность, негибкость в вопросах морали, этики или ценностей. Неспособность выбросить изношенные или бесполезные вещи, даже если они не имеют сентиментальной ценности. Нежелание делегировать задачи или работать с другими, если те не делают всё в точности «как надо». Скупость в тратах на себя и других; деньги воспринимаются как нечто, что нужно копить на будущие катастрофы. Ригидность и упрямство. Важный признак — кумуляция аффекта: сдержанность в выражении эмоций и их внезапный, взрывной выплеск после длительного накопления.

Важно отличать это расстройство личности от обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) как заболевания оси I. При ОКР-РЛ навязчивости и компульсии (ритуалы) могут отсутствовать, а на первый план выходит ригидный, контролирующий стиль личности.

5. Диагностика, динамика и принципы реабилитации

Диагностика расстройств личности — сложная задача, требующая клинического интервью, сбора анамнеза (часто со слов близких) и иногда длительного наблюдения. Краеугольный камень — доказательства того, что дезадаптивные черты являются тотальными, стабильными с юности и приводят к значимому ухудшению функционирования.

Динамика расстройств личности не статична. Они могут декомпенсироваться под влиянием стресса (например, пограничное РЛ с суицидальными действиями), переживать возрастные кризы (обострение в пубертате или инволюции) или, наоборот, компенсироваться в благоприятных условиях, когда личность находит социально приемлемые каналы для реализации своих патологических черт (например, нарциссические черты в карьере публичного лидера).

Принципы психологической реабилитации и психотерапии при РЛ всегда строятся с опорой на сохранные, наименее нарушенные звенья личности. Например:

• При пограничном РЛ — опора на моменты интеграции, развитие навыков эмоциональной регуляции (ДПТ).
• При нарциссическом РЛ — осторожная работа с самооценкой, попытки развить эмпатию через осознание своей уязвимости.
• При обсессивно-компульсивном РЛ — использование их склонности к структуре и планированию для построения терапии, работа над гибкостью.

Эффективны долгосрочные методы: диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) для пограничного РЛ, схема-терапия, ментализация-базированная терапия, трансфер -фокусированная психотерапия и глубинно-ориентированные подходы. Фармакотерапия играет вспомогательную роль для купирования сопутствующих симптомов (депрессии, тревоги, импульсивности).

Запомнить

• Расстройство личности (РЛ) — это стойкий, тотальный и дезадаптивный паттерн восприятия, отношения к миру и мышления, начинающийся в подростковом или раннем взрослом возрасте и причиняющий страдания. Ключевые критерии — нарушение самофункционирования (идентичность, самооценка) и межличностного функционирования.
• DSM-5 и МКБ-11 — основные современные классификации. Они выделяют 10 специфических РЛ, сгруппированных в три кластера:
  • Кластер A (Странные, эксцентричные): Параноидное, Шизоидное, Шизотипальное. Общая черта — социальная отстранённость или подозрительность.
  • Кластер B (Драматичные, эмоциональные, неустойчивые): Истерическое, Нарциссическое, Антисоциальное, Пограничное. Общая черта — интенсивная, плохо регулируемая эмоциональность и нарушения в отношениях.
  • Кластер C (Тревожные, боязливые): Избегающее, Зависимое, Обсессивно-компульсивное. Общая черта — доминирование тревоги и страха, контролирующее поведение.
• Диагностика требует доказательств стабильности (более 2 лет) и тотальности черт, а также их дезадаптивного характера (страдает сам человек или его окружение).
• Психотерапия РЛ — длительный и сложный процесс, направленный на коррекцию дезадаптивных паттернов, развитие навыков саморегуляции и улучшение межличностного функционирования. Работа всегда строится с опорой на сохранные стороны личности.
• Дифференциальная диагностика критически важна: необходимо отличать РЛ от акцентуаций характера, ситуационных реакций, аффективных или тревожных расстройств (Ось I), а также учитывать возможную коморбидность (частое сочетание нескольких РЛ, особенно внутри одного кластера).