Новый подход МКБ-11 к диагностике расстройств личности: от типов к уровню функционирования

Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) представляет собой революционный шаг в диагностике расстройств личности (РЛ). Она отказывается от традиционной категориальной системы, представленной в МКБ-10 и DSM-5, где диагноз ставился на основе соответствия набору критериев для одного из 8-10 специфических «типов». Новый подход основан на размерной (дименсиональной) модели, которая оценивает личность по двум осям: 1) тяжесть нарушения личностного функционирования и 2) выраженность определённых проблемных черт (доменов). Этот сдвиг призван решить хронические проблемы психиатрической диагностики: высокую коморбидность, низкую надёжность диагнозов «смешанного типа» и слабую связь между диагнозом и планом лечения. Понимание этого подхода — обязательное условие для современного клинического психолога, работающего в парадигме доказательной практики.

1. Концептуальные основы: от статичного типа к динамическому функционированию

В основе нового подхода лежит переопределение того, что именно считается нарушением личности. Если ранее акцент делался на описании статичных, стереотипных поведенческих паттернов («параноидный», «истерический»), то теперь центральным объектом оценки становится личностное функционирование — динамическая способность человека адаптивно взаимодействовать с собой и миром.

1.1. Личность и её расстройство: новое определение

МКБ-11 предлагает следующие рабочие определения:

• Личность — характерный для индивидуума паттерн поведения, отношения к жизни, восприятия и понимания себя, других людей, событий и ситуаций.
• Расстройство личности — стойкое нарушение (длящееся более 2 лет), которое характеризуется выраженным нарушением функционирования в двух ключевых сферах: в отношении себя (самофункционирование) и в отношении других (межличностное функционирование). Эти нарушения проявляются в дезадаптивных эмоциональных, когнитивных и поведенческих паттернах.

Таким образом, диагноз перестаёт быть ярлыком («шизоид»), а становится описанием структуры нарушений и их тяжести.

1.2. Две оси оценки: функционирование и черты

Диагностический процесс в МКБ-11 двухэтапный:

1. Оценка нарушений личностного функционирования. Определяется степень тяжести расстройства (лёгкая, умеренная, тяжёлая).
2. Идентификация выраженных личностных черт. Описывается профиль пациента по одному или нескольким из пяти ключевых доменов (например, высокая негативная аффективность и выраженная отстранённость).

Это позволяет создать индивидуализированный клинический портрет, например: «Умеренное расстройство личности с выраженными чертами негативной аффективности и пограничного паттерна».

2. Ось I: Оценка нарушений личностного функционирования

Это ядро нового подхода. Функционирование личности оценивается в двух взаимосвязанных сферах, каждая из которых включает несколько компонентов.

2.1. Самофункционирование (Self Functioning)

Эта сфера описывает, как человек относится к самому себе, насколько целостно и реалистично его «Я».

• Самовосприятие (идентичность): Способность формировать стабильное, последовательное и целостное чувство собственного «Я». При нарушениях идентичность может быть диффузной («Я не знаю, кто я»), нестабильной (резко меняющейся в зависимости от ситуации или настроения) или чрезмерно ригидной и суженной (ограниченной одной-двумя социальными ролями).
• Самоуважение: Способность поддерживать в целом позитивное и стабильное чувство собственного достоинства. Нарушения проявляются в хроническом самоуничижении, ненависти к себе или, наоборот, в хрупкой, неустойчивой грандиозности, требующей постоянного внешнего подтверждения.
• Точность самооценки: Реалистичное восприятие своих способностей, сильных и слабых сторон. Нарушения — это либо их глобальное обесценивание, либо тотальное преувеличение.
• Целеполагание и саморегуляция (самоуправление): Способность ставить реалистичные, просоциальные жизненные цели и последовательно достигать их, регулируя свои импульсы, эмоции и поведение. Нарушения ведут к хаотичной жизни, импульсивным действиям, прокрастинации или полному отсутствию направленности.

2.2. Межличностное функционирование (Interpersonal Functioning)

Эта сфера описывает качество отношений человека с окружающим миром.

• Интерес к отношениям: Базовая мотивация к установлению и поддержанию связей с другими. Может быть патологически снижена (отстранённость) или, наоборот, чрезмерно напряжена и зависима.
• Понимание других (эмпатия): Способность распознавать, понимать и учитывать мысли, чувства и намерения других людей. Нарушения варьируются от полного игнорирования перспективы другого («ментальная слепота») до её искажённого, параноидного или чрезмерно сфокусированного на себе восприятия.
• Близость: Способность формировать и поддерживать глубокие, взаимно удовлетворяющие, стабильные и безопасные отношения. Нарушения проявляются в паттернах избегания, хаотичной интенсивности (циклы идеализации-обесценивания), хронической зависимости или эксплуатации.
• Управление конфликтами: Способность конструктивно разрешать межличностные разногласия. При РЛ конфликты либо тотально избегаются, либо эскалируют до агрессии, либо человек занимает пассивно-агрессивную позицию.

Тотальность нарушений означает, что эти проблемы не ограничены одной конкретной ситуацией или отношениями (например, только с начальником), а прослеживаются в большинстве личных и социальных контекстов.

3. Градация тяжести расстройства личности

На основе оценки нарушений в само- и межличностном функционировании определяется степень тяжести РЛ. Это ключевой диагностический вывод, определяющий прогноз и объём необходимой помощи.

3.1. Лёгкое расстройство личности (6D10.0)

Нарушения носят парциальный и ситуативный характер.

• Функционирование: Проблемы затрагивают лишь некоторые аспекты личностного функционирования (например, трудности с саморегуляцией при относительно сохранной идентичности) и проявляются не во всех, а в специфических стрессовых ситуациях.
• Социальная адаптация: Есть проблемы в некоторых сферах (например, романтические отношения или профессиональные конфликты), но пациент способен поддерживать отдельные стабильные отношения и выполнять социальные роли.
• Дистресс и риск: Связано со значительным субъективным дистрессом, но, как правило, не связано с причинением серьёзного вреда себе или другим.
• Клиническая картина: Проявления личностных нарушений (эмоциональные вспышки, избегание, ригидность) имеют лёгкую степень выраженности.

3.2. Умеренное расстройство личности (6D10.1)

Нарушения более распространённые и выраженные.

• Функционирование: Нарушения затрагивают многие области личностного функционирования (например, и идентичность, и способность к близости, и контроль импульсов). Однако в некоторых сферах функционирование может оставаться относительно сохранным.
• Социальная адаптация: Заметные проблемы возникают в большинстве межличностных отношений и при выполнении большинства социальных ролей. Отношения часто характеризуются хроническим конфликтом, избеганием, отстранённостью или выраженной зависимостью.
• Дистресс и риск: Связано с заметным нарушением в важных сферах жизни (работа, семья). Иногда может сопровождаться причинением вреда себе или окружающим (самоповреждения, суицидальные мысли, агрессивные вспышки).
• Клиническая картина: Специфические проявления (например, эмоциональная лабильность, подозрительность, перфекционизм) носят выраженный, устойчивый характер.

3.3. Тяжёлое расстройство личности (6D10.2)

Нарушения носят тотальный, всепроникающий характер и серьёзно инвалидизируют личность.

• Функционирование: Тяжёлые нарушения самофункционирования. Идентичность может быть крайне диффузной («я не понимаю, кто я») или ригидной до полной социальной изоляции. Самооценка характеризуется глубоким само-презрением, хрупкой грандиозностью или эксцентричными убеждениями. Способность к саморегуляции критически нарушена.
• Социальная адаптация: Проблемы в межличностном функционировании затрагивают практически все без исключения отношения. Способность выполнять социальные и профессиональные роли отсутствует или серьёзно нарушена (инвалидность, полная социальная дезадаптация).
• Дистресс и риск: Часто связано с причинением вреда себе или другим (регулярные самоповреждения, суицидальные попытки, агрессия). Дистресс носит постоянный, мучительный характер.
• Клиническая картина: Грубые проявления личностных нарушений, затрагивающие все сферы жизни. Поведение часто кажется непредсказуемым, деструктивным и плохо поддающимся контролю.

Оценка тяжести — это не просто классификация, а основной ориентир для лечения. Пациенту с лёгким РЛ может быть достаточно краткосрочной поддерживающей или когнитивно-поведенческой терапии. Пациент с тяжёлым РЛ нуждается в длительной, комплексной, часто мультидисциплинарной помощи (например, программа диалектико-поведенческой терапии, поддерживающая психотерапия, социальная реабилитация).

4. Ось II: Домены личностных черт в МКБ-11

После определения тяжести описывается качественное своеобразие личности через выраженность одного или нескольких из пяти доменов черт, а также отдельного пограничного паттерна. Это позволяет «раскрасить» клиническую картину и выявить мишени для психотерапевтической работы.

4.1. Пять ключевых доменов

1. Негативная эмоциональность (6D11.0): Склонность к переживанию широкого спектра негативных эмоций с высокой интенсивностью: тревога, печаль, гнев, чувство вины, стыд, уязвимость. Пациенты легко расстраиваются, трудно успокаиваются, склонны к катастрофизации и хроническому беспокойству. Этот домен является общим фоном для многих РЛ предыдущих классификаций (избегающее, зависимое, частично пограничное).
2. Отстранённость (6D11.1): Склонность к сохранению межличностной дистанции, эмоциональной и социальной отгороженности. Проявляется в отсутствии интереса к близости, предпочтении одиночества, эмоциональной холодности, ангедонии. Основной домен для шизоидного и шизотипального паттернов.
3. Диссоциальность (6D11.2): Пренебрежение правами и чувствами других. Включает эгоцентризм (неспособность встать на точку зрения другого), отсутствие эмпатии, готовность к манипуляциям, обману, эксплуатации для личной выгоды. Ядро антисоциального/диссоциального и нарциссического расстройств.
4. Расторможённость (6D11.3): Склонность действовать импульсивно в ответ на внутренние или внешние стимулы, не задумываясь о последствиях. Характерны плохой контроль побуждений, безрассудство, неспособность планировать. Ключевая черта импульсивного типа эмоционально неустойчивого РЛ, а также некоторых проявлений антисоциального.
5. Ананкастность (6D11.4): Сфокусированность на перфекционизме, ригидных стандартах, потребности в контроле над собой, другими и окружающей обстановкой. Проявляется в педантичности, упрямстве, скрупулёзности, негибкости, озабоченности порядком и деталями. Основной домен обсессивно-компульсивного (ананкастного) РЛ.

4.2. Пограничный паттерн (6D11.5)

Выделен отдельно как особенно сложный и специфический паттерн, хотя его проявления могут пересекаться с другими доменами. Ключевые признаки:

• Нестабильность в отношениях: Интенсивные, хаотичные отношения с циклами идеализации и обесценивания.
• Нарушение идентичности: Выраженная и болезненная неустойчивость образа Я.
• Импульсивность: Саморазрушительное поведение в сферах, связанных с финансами, сексом, употреблением ПАВ.
• Аффективная неустойчивость: Резкие перепады настроения (дисфория, раздражительность, тревога).
• Хроническое чувство опустошённости.
• Неадекватный, интенсивный гнев.
• Диссоциативные симптомы или параноидные идеи в ситуации стресса.

Этот паттерн может быть диагностирован как отдельная выраженная черта (6D11.5) или, при наличии нарушений функционирования, как расстройство личности той или иной степени тяжести с пограничным паттерном.

5. Практическое применение в психологическом консультировании и терапии

Новый подход МКБ-11 не является чисто теоретическим упражнением. Он напрямую трансформирует клиническое мышление и практику.

5.1. Диагностическая оценка и формулировка случая

Психолог перестаёт задаваться вопросом «Под какой тип DSM/МКБ-10 подходит мой клиент?». Вместо этого процесс идёт по чёткому алгоритму:

1. Оценить функционирование: Через клиническое интервью, наблюдение, возможно, стандартизированные шкалы (например, опросник уровня личностного функционирования — LPFS) оценить нарушения в сфере идентичности, самооценки, саморегуляции, эмпатии, близости и управления конфликтами.
2. Определить тяжесть: На основе этой оценки сделать вывод о лёгкой, умеренной или тяжёлой степени нарушения. Это — главный ответ на вопрос «Что происходит?».
3. Описать профиль черт: Выявить, какие из пяти доменов черт (и/или пограничный паттерн) наиболее выражены у клиента. Это ответ на вопрос «Как именно это проявляется?».

Итоговая формулировка звучит, например, так: «У клиента отмечается умеренное расстройство личности с выраженными чертами негативной эмоциональности и ананкастности». Такая формулировка несёт неизмеримо больше клинической информации, чем старый диагноз «F60.5 Ананкастное расстройство личности».

5.2. Планирование психотерапии и выбор мишеней

Новая система напрямую указывает на цели терапии:

• Тяжесть расстройства определяет интенсивность, формат и длительность терапии. Тяжёлое РЛ требует длительной, структурированной, часто поддерживающей терапии с фокусом на безопасности и стабилизации. Лёгкое РЛ допускает более краткосрочные, проблемно-ориентированные подходы.
• Нарушенные аспекты функционирования становятся прямыми мишенями работы. Если нарушена идентичность (клиент не понимает, кто он) — терапия будет направлена на её исследование и интеграцию. Если проблема в установлении близости — работа будет вестись над паттернами привязанности, страхом отвержения, границами.
• Выраженные домены черт задают фокус психотерапевтических техник. Например:
  • При негативной эмоциональности — применяются техники эмоциональной регуляции, когнитивной переоценки, mindfulness для снижения интенсивности и продолжительности негативных аффектов.
  • При отстранённости — работа над постепенным снижением социальной тревоги, развитием навыков общения, эксперименты с безопасным самораскрытием.
  • При диссоциальности — развитие эмпатии через анализ последствий действий для других, работа над моральным сознанием, укрепление просоциальных целей.
  • При расторможённости — тренировка навыков остановки («стоп-сигнал»), развитие способности к планированию и оценке последствий.
  • При ананкастности — работа над гибкостью, снижением перфекционизма, принятием неопределённости, обучение распределению контроля.

5.3. Работа с «Выраженными личностными чертами» (6D11)

Важная категория — это состояние, когда проблемные черты присутствуют и создают трудности, но нарушения личностного функционирования не достигают порога расстройства. Это современный аналог акцентуаций характера (Z73.1 в МКБ-10). Работа с такими клиентами часто носит психокоррекционный или коучинговый характер, направленный на смягчение дезадаптивных проявлений черт и усиление адаптивных механизмов, не затрагивая глубинные структуры личности.

Запомнить

• МКБ-11 вводит радикально новый, размерный подход к диагностике расстройств личности, отказываясь от типов (параноидный, истерический и т.д.) в пользу оценки тяжести нарушений функционирования и профиля личностных черт.
• Ядро диагностики — оценка личностного функционирования в двух сферах: Самофункционирование (идентичность, самооценка, саморегуляция) и Межличностное функционирование (эмпатия, близость, управление конфликтами).
• Степень тяжести РЛ градируется как Лёгкое, Умеренное или Тяжёлое (6D10.0-6D10.2). Эта оценка является ключевой для прогноза и определения объёма помощи.
• Качественное своеобразие личности описывается через 5 доменов черт: Негативная эмоциональность, Отстранённость, Диссоциальность, Расторможённость, Ананкастность, а также отдельно Пограничный паттерн (6D11.5).
• Категория «Выраженные личностные черты» (6D11) используется для проблемных, но не достигающих уровня расстройства особенностей, заменяя понятие акцентуаций.
• Для практики психолога новый подход означает переход от «наклеивания ярлыков» к индивидуализированной формулировке случая, где диагноз сам по себе указывает на мишени терапии (нарушенные аспекты функционирования) и фокус техник (ведущие проблемные черты). Это делает диагностику более клинически полезной и соответствующей принципам современной, основанной на доказательствах, психотерапии личностных расстройств.