Личностные черты в МКБ-11: пять доменов для понимания структуры личности

Личностные черты в МКБ-11 представляют собой фундаментальный сдвиг от категориальной диагностики к размерному (дименсиональному) описанию человека. Это не самостоятельные диагнозы, а набор измеряемых характеристик, отражающих глубинную структуру личности. Они находятся в одном континууме — одни и те же черты в разной степени выраженности присутствуют как у людей с расстройствами личности (РЛ), так и у условно здоровых. Новый подход позволяет создать индивидуализированный профиль пациента: описать, какие черты выражены, как они сочетаются и насколько нарушено общее личностное функционирование. Это ключ к переходу от наклеивания ярлыков «параноид» или «истерик» к пониманию уникальной конфигурации проблем и ресурсов конкретного человека, что напрямую определяет стратегию психотерапевтического вмешательства.

1. Концепция личностных черт в новой парадигме

В МКБ-11 личностные черты рассматриваются как устойчивые паттерны восприятия, отношения к миру и мышления, которые проявляются в широком диапазоне личных и социальных ситуаций. Они являются квалификаторами, которые добавляются к диагнозу «Расстройство личности» (код 6D10) или могут быть указаны отдельно как «Выраженные личностные черты и паттерны поведения» (код 6D11), если нарушения функционирования не достигают порога расстройства.

Ключевые принципы работы с чертами:

• Континуальность: Черты — это измерения, а не категории «есть/нет». Их выраженность может варьироваться от минимальной до крайней.
• Множественность: Для описания одного человека может использоваться столько квалификаторов, сколько необходимо. Часто встречаются комплексные профили (например, сочетание негативной эмоциональности и ананкастности).
• Связь с тяжестью: Как правило, чем тяжелее расстройство личности, тем больше выраженных черт наблюдается. Однако возможны и исключения: при тяжелом расстройстве может доминировать всего одна, но крайне выраженная черта (например, глубокая отстранённость).
• Фокус на изменяемое: Эти черты становятся объектом психотерапевтической работы. Их оценка позволяет выявить мишени для коррекции — те устойчивые паттерны, которые причиняют страдание и нарушают адаптацию.

2. Домен 1: Негативная эмоциональность (6D11.0)

Центральная характеристика: Склонность к переживанию широкого спектра негативных эмоций (тревога, беспокойство, депрессивный аффект, уязвимость, страх, гнев, враждебность, вина, стыд) с частотой и интенсивностью, непропорциональными ситуации.

Этот домен описывает фон эмоциональной жизни человека. Эмоции не просто сильные, но и плохо регулируемые, долго длящиеся, легко возникающие по незначительным поводам.

Типичные проявления у лиц с РЛ:

1. Эмоциональная лабильность и слабая регуляция:

   • Частые, резкие колебания настроения.
   • Склонность легко и глубоко расстраиваться.
   • Медленное возвращение к эмоциональному равновесию после стресса.

2. Низкая самооценка и неуверенность в себе:

   • Избегание вызовов и сложных задач из-за восприятия их как непосильных.
   • Постоянный поиск поддержки, советов, разубеждений от других.
   • Зависть к успехам окружающих.
   • В тяжёлых случаях — чувство никчёмности, неспособности что-либо сделать, суицидальные мысли.

3. Негативные установки:

   • Глобальный пессимизм и негативный прогноз.
   • Автоматическое отклонение предложений и советов («это слишком сложно», «это не сработает», «будет только хуже»).

4. Мнительность:

   • Подозрение, что у других есть скрытые дурные намерения.
   • Частая негативная интерпретация нейтральных слов или действий.
   • Недоверие к хорошим поступкам других (поиск скрытых мотивов).
   • Ожесточение и цинизм («весь мир против меня», «всё подстроено»).

Клиническое значение: Этот домен часто является ядром для тревожного (избегающего), зависимого расстройств личности, а также существенным компонентом пограничного и истерического расстройств. В терапии работа идёт над навыками эмоциональной регуляции, когнитивной реструктуризацией автоматических негативных мыслей и повышением толерантности к дистрессу.

3. Домен 2: Отстранённость (6D11.1)

Центральная характеристика: Склонность к сохранению дистанции — как социальной (ограничение контактов), так и эмоциональной (сдержанность в чувствах).

Этот домен отражает фундаментальное снижение мотивации и способности к вовлечённости в межличностный мир.

Типичные проявления у лиц с РЛ:

1. Социальная отстранённость:

   • Активное избегание социальных взаимодействий, кроме самых необходимых.
   • Минимальное количество друзей, знакомых, отсутствие близких доверительных связей.
   • Избегание физической и эмоциональной близости, включая сексуальные отношения.

2. Эмоциональная отстранённость:

   • Сдержанность, холодность, формальность в общении.
   • Ограниченное выражение эмоций вербально и невербально («уплощённый аффект»).
   • В крайних формах — почти полное отсутствие эмоционального отклика как на негативные, так и на позитивные события (эмоциональная тупость).
   • Сниженная способность испытывать удовольствие (ангедония).

Клиническое значение: Отстранённость — центральный домен для шизоидного и шизотипального расстройств личности, а также значимый компонент параноидного (как защита от perceived threat). Терапия с такими пациентами сложна из-за низкой мотивации к изменениям и установлению контакта. Работа может быть направлена на постепенное, дозированное расширение социальных навыков, понимание выгод и потерь от изоляции, а также на развитие альтернативных, не связанных с людьми, источников смысла и удовлетворения.

4. Домен 3: Диссоциальность (6D11.2)

Центральная характеристика: Пренебрежение правами и чувствами других, включающее два ключевых компонента: эгоцентризм и отсутствие эмпатии.

Этот домен описывает паттерн, при котором другие люди рассматриваются исключительно как инструменты для удовлетворения собственных потребностей или как препятствия.

Типичные проявления у лиц с РЛ:

1. Эгоцентризм:

   • Убеждённость в собственном исключительном праве на особое обращение и привилегии.
   • Ожидание и требование восхищения от окружающих.
   • Поведение, направленное на то, чтобы быть в центре внимания; гнев и разочарование, если это не удаётся.
   • Убеждённость в своих выдающихся способностях и будущем величии.
   • Уверенность, что другие должны считаться с их потребностями, желаниями и комфортом.

2. Дефицит эмпатии:

   • Безразличие к тому, как их действия влияют на других, причиняют ли они неудобство или вред.
   • Склонность к обману и манипуляциям для эксплуатации людей и ситуаций в личных целях.
   • Готовность к агрессии (вербальной, физической) как к инструменту достижения цели.
   • В крайних проявлениях — бессердечие: отсутствие эмоциональной реакции на страдания других, безжалостность, возможность получать удовольствие от причинения боли или вреда.

Клиническое значение: Диссоциальность составляет ядро антисоциального (диссоциального) и нарциссического расстройств личности. Терапия с выраженной диссоциальностью крайне сложна, так как сам пациент часто не видит проблем в своём поведении. Работа может фокусироваться на анализе долгосрочных негативных последствий их действий для них самих (а не для жертв), развитии просоциальных навыков как более эффективного способа достижения целей в долгосрочной перспективе, а также на формировании хоть какого-то понимания причинно-следственных связей в социальном мире.

5. Домен 4: Расторможённость (6D11.3)

Центральная характеристика: Устойчивая склонность действовать импульсивно в ответ на внутренние или внешние стимулы, без учёта потенциальных негативных последствий.

Этот домен описывает дефицит «тормозов» — как в поведении, так и в когнитивной сфере (неспособность удержать фокус внимания).

Типичные проявления у лиц с РЛ:

1. Импульсивность: Склонность к опрометчивым действиям, подвергающим риску себя и других. Трудности с отсрочкой удовлетворения, стремление к немедленному вознаграждению.
2. Отвлекаемость: Трудности с концентрацией на рутинных, скучных или сложных задачах. Быстрое возникновение фрустрации и переключение на более приятные занятия.
3. Безответственность: Ненадёжность, невыполнение рабочих заданий, обязательств и обещаний. Систематические опоздания, пропуски встреч.
4. Безрассудство: Недооценка опасности, переоценка своих возможностей. Склонность к опасному вождению, рискованным видам спорта или деятельности без должной подготовки.
5. Дефицит планирования: Предпочтение спонтанности любым планам. Фокусировка на сиюминутных ощущениях в ущерб краткосрочным и долгосрочным целям. Даже при составлении планов — неспособность их выполнить.

Клиническое значение: Расторможённость — центральная черта импульсивного типа эмоционально неустойчивого РЛ, а также значимый компонент антисоциального и пограничного расстройств. Терапия направлена на развитие навыков остановки (паузы между импульсом и действием), тренировку планирования, улучшение концентрации внимания и повышение толерантности к фрустрации от рутинных задач.

6. Домен 5: Ананкастность (6D11.4)

Центральная характеристика: Сфокусированность на жёстких стандартах совершенства, правилах, а также на контроле собственного поведения, поведения других людей и ситуаций для обеспечения соответствия этим стандартам.

Этот домен описывает личность, запертую в клетке собственных правил и ожиданий, где спонтанность и гибкость воспринимаются как угроза.

Типичные проявления у лиц с РЛ:

1. Перфекционизм:

   • Озабоченность социальными правилами, нормами, обязательствами.
   • Скрупулёзное, дотошное внимание к деталям, часто в ущерб общей цели задачи.
   • Ригидное, систематическое планирование даже обыденных дел.
   • Требование от окружающих тех же стандартов, что и от себя, что вызывает конфликты в отношениях.

2. Эмоциональные и поведенческие ограничения:

   • Жёсткий контроль над выражением эмоций (считаются опасными или неуместными).
   • Дефицит спонтанности, нежелание менять планы.
   • Избегание любого риска, отказ от деятельности с потенциально негативными последствиями.
   • Ригидное упрямство, трудности с переключением с задачи, которая «ещё не доведена до совершенства».
   • Трудности в принятии решений из-за опасения, что не все аспекты учтены.

Клиническое значение: Ананкастность — основа обсессивно-компульсивного (ананкастного) расстройства личности. Важно отличать её от обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) как заболевания оси I, где присутствуют истинные навязчивые мысли и ритуалы. Терапия направлена на снижение перфекционизма, развитие гибкости, обучение принятию неопределённости и ослабление чрезмерного контроля через поведенческие эксперименты и когнитивную реструктуризацию иррациональных убеждений о катастрофичности ошибок.

7. Пограничный паттерн (6D11.5)

Особый статус: В МКБ-11 пограничный паттерн выделен отдельным квалификатором из-за его клинической значимости и специфичности, хотя его проявления пересекаются с другими доменами (негативная эмоциональность, расторможённость).

Ключевая характеристика: Повторяющийся паттерн нестабильности в межличностных отношениях, образе «Я», эмоциях, а также выраженная импульсивность. В основе часто лежит травматический опыт.

Диагностические индикаторы (присутствие пяти или более):

1. Отчаянные усилия избежать реального или воображаемого одиночества, отвержения.
2. Паттерн нестабильных, интенсивных, конфликтных межличностных отношений с циклами идеализации и обесценивания.
3. Нарушение идентичности: выраженная и нестабильная самооценка, чувство «Я».
4. Импульсивность в потенциально саморазрушающих сферах (финансы, секс, ПАВ, рискованное поведение).
5. Эмоциональная нестабильность из-за выраженной лабильности настроения.
6. Неуместный, интенсивный гнев или трудности с контролем гнева.
7. Склонность действовать опрометчиво в состоянии сильного негативного аффекта.
8. Повторяющееся суицидальное поведение, самоповреждения.
9. Хроническое чувство опустошённости.
10. Преходящие диссоциативные симптомы или параноидные идеи в состоянии стресса.

Клиническое значение: Выделение этого паттерна улучшает клиническую полезность диагностики, так как чётко указывает на пациентов, которым могут быть особенно эффективны специфические виды психотерапии, такие как диалектико-поведенческая терапия (ДПТ), ментализация-базированная терапия, схема-терапия. Работа идёт над стабилизацией аффекта, развитием навыков регуляции, укреплением идентичности и коррекцией паттернов отношений.

8. От оценки к терапии: как черты определяют лечение

Новый подход МКБ-11 делает диагностику прямым руководством к действию. Оценка личностных черт не является абстрактной — она отвечает на вопрос «что менять?».

• Тяжесть расстройства (лёгкая, умеренная, тяжёлая) определяет интенсивность, частоту, тип и уровень помощи. Тяжёлое РЛ требует длительной, интенсивной, часто мультимодальной терапии, возможно, с элементами социальной реабилитации.
• Констелляция (сочетание) личностных черт определяет выбор конкретных стратегий и техник. Терапевт подбирает методы, исходя из профиля:
  • При негативной эмоциональности — техники регуляции эмоций, когнитивная терапия.
  • При отстранённости — дозированная и осторожная работа над социальными навыками, мотивационное интервьюирование.
  • При диссоциальности — фокус на последствиях поведения, просоциальном обучении, установлении чётких границ.
  • При расторможённости — тренировка навыков остановки, планирования, повышения фрустрационной толерантности.
  • При ананкастности — работа с перфекционизмом, когнитивной ригидностью, обучение гибкости.
  • При пограничном паттерне — комплексная программа, направленная на стабилизацию, часто с использованием специализированных протоколов (ДПТ).

Таким образом, диагноз по МКБ-11 из формального заключения превращается в индивидуальную карту терапии, где указаны как области глобальной дисфункции (тяжесть), так и конкретные мишени для психотерапевтического вмешательства (домены черт).

Запомнить

• Личностные черты в МКБ-11 — это измеряемые дименсии, а не категории. Они описывают устойчивые паттерны восприятия, мышления и поведения, общие для всех людей, но в разной степени выраженности.
• Пять основных доменов черт:
  1. Негативная эмоциональность: Фон интенсивных, плохо регулируемых негативных эмоций (тревога, гнев, стыд).
  2. Отстранённость: Снижение мотивации и способности к социальным и эмоциональным контактам.
  3. Диссоциальность: Пренебрежение чувствами других, эгоцентризм, отсутствие эмпатии.
  4. Расторможённость: Импульсивность, безответственность, дефицит планирования и контроля.
  5. Ананкастность: Перфекционизм, ригидность, потребность в контроле.
• Пограничный паттерн выделен отдельно как комплексный квалификатор, включающий нестабильность в отношениях, образе «Я», аффектах и импульсивность.
• Выраженность черт используется как квалификатор к диагнозу «Расстройство личности» (6D10) или как самостоятельная запись «Выраженные личностные черты» (6D11), если нарушений функционирования недостаточно для диагноза РЛ.
• Клиническое значение подхода огромно: оценка профиля черт напрямую указывает на мишени психотерапии. Тяжесть расстройства определяет интенсивность помощи, а специфические черты — выбор терапевтических техник (навыки регуляции эмоций, развитие эмпатии, тренировка самоконтроля, снижение перфекционизма и т.д.). Это делает диагностику по МКБ-11 практико-ориентированной и персонализированной.