Расстройства личности в МКБ-10 и эволюция диагностики в МКБ-11: клинические критерии и практическое значение

Расстройства личности (РЛ) представляют собой одну из наиболее сложных и дискуссионных категорий в клинической психологии и психиатрии. Это тяжёлые нарушения характерологической конституции и поведенческих тенденций, затрагивающие несколько сфер личности: аффективность, контроль побуждений, стиль мышления и отношения к другим. Их диагностика и классификация исторически были связаны с двумя основными системами: Международной классификацией болезней (МКБ) и Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (DSM). В Российской Федерации до сих пор официально действует МКБ-10, в то время как в мировом профессиональном сообществе всё большее распространение получает МКБ-11, вносящая революционные изменения в понимание РЛ. Этот переход от жёсткой типологии к размерной модели, фокусирующейся на уровне нарушения функционирования и выраженности отдельных черт, знаменует новый этап в доказательной диагностике и планировании терапии.

1. Классификация расстройств личности в МКБ-10: типологический подход

В МКБ-10 расстройства личности кодируются в рубрике F60-F69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте». Специфические расстройства личности выделены в блоке F60. Ключевыми диагностическими принципами являются:

Хроничность: Аномальный стиль поведения возникает в позднем детстве или подростковом возрасте, стабильно проявляется в зрелости и не ограничивается эпизодами других психических болезней.
Тотальность: Нарушения являются всеобъемлющими, затрагивая широкий диапазон личных и социальных ситуаций.
Дезадаптация: Стиль поведения отчётливо нарушает адаптацию, приводя к субъективному дистрессу или социальной дезадаптации.
Культуральный контекст: При диагностике необходимо учитывать социальные нормы конкретной культуры.

Диагноз конкретного РЛ по МКБ-10 ставится при наличии не менее трёх из перечисленных для каждого типа характерологических признаков.

1.1. Специфические расстройства личности (F60.0 – F60.7)

Классификация включает восемь основных типов, многие из которых имеют параллели в DSM-5, но с определёнными терминологическими и критериальными нюансами.

F60.0 Параноидное (параноическое) расстройство личности

Характеризуется устойчивой недоверчивостью и подозрительностью. К диагностическим критериям относятся:

Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам.
Тенденция постоянно быть недовольным кем-то, злопамятность.
Подозрительность и искажённое восприятие нейтральных или дружеских действий как враждебных или презрительных.
Воинственное отношение к вопросам, связанным с правами личности.
Недоброжелательные интерпретации скрытых значений в событиях.
Чрезмерная самооценка, сочетающаяся с отнесением ответственности за собственные неудачи на других.

Паттерн основан на механизме проекции: собственные неприемлемые агрессивные и недоброжелательные импульсы приписываются окружающим, что создаёт устойчивое чувство угрозы извне.

F60.1 Шизоидное расстройство личности

Основная черта — отстранённость от социальных отношений и ограниченный диапазон эмоциональной экспрессии. Критерии включают:

Немногое доставляет удовольствие, если вообще доставляет.
Эмоциональная холодность, отчуждённость или уплощённый аффект.
Ограниченная способность выражать тёплые или гневные чувства к другим.
Внешнее безразличие к похвале или критике.
Предпочтение уединённой деятельности.
Поглощённость фантазиями и интроспекцией.
Отсутствие близких друзей или доверительных отношений.

Шизоидные личности живут богатой внутренней жизнью, но их внешний мир минималистичен и лишён эмоционального resonance.

F60.2 Диссоциальное расстройство личности

Эквивалент антисоциального РЛ в DSM-5. Центральный признак — грубое и устойчивое пренебрежение социальными нормами и правами других. Критерии:

Бессердечное равнодушие к чувствам других.
Грубая и устойчивая безответственность, игнорирование социальных норм и обязанностей.
Неспособность поддерживать устойчивые взаимоотношения.
Очень низкая толерантность к фрустрации и низкий порог разряда агрессии.
Отсутствие чувства вины и неспособность извлекать пользу из жизненного опыта.
Склонность обвинять других или выдвигать правдоподобные рационализации своего асоциального поведения.

Важный этиологический фактор — наличие расстройства поведения в детском и подростковом возрасте.

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Это расстройство в МКБ-10 разделено на два типа, что отражает спектр нарушений от импульсивности до тотальной нестабильности личности.

F60.30 Импульсивный тип. Доминируют эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля над импульсами. Характерны вспышки жестокости или угрожающего поведения, особенно в ответ на осуждение. Включает такие устаревшие термины, как «возбудимое», «эксплозивное», «агрессивное» РЛ.
F60.31 Пограничный тип. Помимо эмоциональной неустойчивости, присутствуют глубокие нарушения образа Я, намерений и внутренних предпочтений. Характерно хроническое чувство опустошённости. Личность склонна вовлекаться в интенсивные, нестабильные отношения, что приводит к повторяющимся эмоциональным кризисам и суицидальному поведению (угрозы, самоповреждения). Этот тип практически идентичен пограничному РЛ в DSM-5.

F60.4 Истерическое расстройство личности

Характеризуется театральностью, самодраматизацией, преувеличенным выражением эмоций и поиском внимания. Критерии включают:

Самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций.
Внушаемость, легкая подверженность влиянию других или обстоятельств.
Поверхностность и лабильность аффекта.
Постоянное стремление к возбуждению, признанию со стороны окружающих.
Неуместная соблазнительность во внешнем виде и поведении.
Чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.

В отличие от пограничного типа, истерическое РЛ базируется на более зрелом уровне личностной организации с преобладанием вытеснения и сексуализации как защитных механизмов.

F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

Основная черта — предрасположенность к сомнениям, перфекционизму, чрезмерной добросовестности, контролю и упрямству в ущерб гибкости и эффективности. Критерии:

Чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности.
Озабоченность деталями, правилами, списками, порядком.
Перфекционизм, мешающий завершению задач.
Чрезмерная добросовестность и педантичность, игнорирующая удовольствие и межличностные связи.
Ригидность и упрямство.
Требование, чтобы другие подчинялись установленным правилам.
Появление настойчивых, нежелательных мыслей или влечений (без выраженных ритуалов, как при ОКР).

Важно дифференцировать это расстройство личности от обсессивно-компульсивного расстройства (F42), которое является отдельным заболеванием с истинными обсессиями и компульсиями.

F60.6 Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности

Доминируют чувство напряжённости, страх негативной оценки и избегание социального взаимодействия. Критерии:

Постоянное общее чувство напряжённости и тяжёлые предчувствия.
Представление о себе как о социально неспособном, непривлекательном, приниженном.
Повышенная озабоченность критикой и непринятием.
Нежелание вступать в отношения без гарантий понравиться.
Ограничение жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности.
Избегание профессиональной или социальной деятельности, связанной с тесными межличностными контактами.

В отличие от социальной фобии (F40.1), избегание при РЛ носит тотальный, всепроникающий характер, являясь частью самой личности.

F60.7 Расстройство типа зависимой личности

Характеризуется пассивным поведением, позволением другим брать на себя ответственность за ключевые области жизни и подчинением собственных потребностей потребностям других. Критерии:

Стремление переложить важные решения на других.
Подчинение своих потребностей потребностям людей, от которых зависит индивидуум.
Нежелание предъявлять разумные требования тем, от кого зависим.
Чувство беспомощности в одиночестве из-за страха неспособности к самостоятельной жизни.
Страх быть покинутым.
Ограниченная способность принимать повседневные решения без советов.

Эта структура часто формируется в результате гиперопеки и блокировки развития автономии.

1.2. Другие и смешанные категории (F60.8, F60.9, F61)

F60.8 Другие специфические расстройства личности. Сюда включены расстройства, не соответствующие критериям вышеперечисленных типов: эксцентричное, расторможенное («неустойчивое»), инфантильное, нарциссическое, пассивно-агрессивное, психоневротическое (невропатия). Примечательно, что нарциссическое РЛ в МКБ-10 не имеет отдельной рубрики и попадает в эту категорию.
F60.9 Расстройство личности неуточнённое.
F61 Смешанные расстройства личности. Диагноз ставится, когда присутствуют признаки нескольких расстройств из F60, но без доминирования симптоматики, позволяющей поставить более специфический диагноз. На практике смешанные формы встречаются очень часто.

1.3. Стойкие изменения личности (F62)

Эта важная рубрика выделяет изменения личности, которые развиваются не вследствие врождённой предрасположенности, а после переживания катастрофических событий или тяжёлых психических заболеваний.

F62.0 Стойкое изменение личности после переживания катастрофы (концентрационного лагеря, стихийного бедствия, длительной экстремальной ситуации).
F62.1 Стойкое изменение личности после психического заболевания (например, после перенесённого психотического эпизода, даже при ремиссии симптомов).

Эти изменения носят постоянный характер, нарушают привычный стереотип жизни и должны быть чётко связаны с патогенным переживанием.

1.4. Акцентуированные личностные черты (Z73.1)

В классе Z73 «Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни» находится категория Z73.1 «Акцентуированные личностные черты». Сюда же отнесена модель поведения типа А (соревновательность, нетерпение, враждебность, потребность в высоких достижениях). Эта рубрика используется для обозначения выраженных, но не достигающих уровня расстройства черт, которые, однако, могут влиять на здоровье и требуют внимания. Это важный диагностический мост между нормой и патологией.

2. Новый подход МКБ-11: радикальный сдвиг от типов к уровням функционирования

МКБ-11, действующая в большинстве стран мира, совершает революционный пересмотр диагностики расстройств личности. Отказ от традиционной типологии в пользу размерной (дименсиональной) модели призван решить главные проблемы МКБ-10/DSM-5: высокий уровень коморбидности, низкую диагностическую надёжность и неудовлетворительную клиническую полезность.

2.1. Общая структура в МКБ-11

В МКБ-11 рубрика «Расстройства личности» (6D10) и «Выраженные личностные черты и паттерны поведения» (6D11) выделены в отдельную главу.

6D10 Расстройство личности — диагностируется на основе тяжести нарушения личностного функционирования.
6D11 Выраженные личностные черты и паттерны поведения — используется, когда есть проблемные черты, но критерии расстройства личности не выполняются (аналог акцентуаций).

2.2. Диагностика расстройства личности (6D10): ключевые инновации

Для постановки диагноза необходимо наличие проблем в функционировании личности, которые проявляются в двух областях:

Функционирование «Я» (Self functioning):
- Идентичность: Ослабленное, плохо развитое или неустойчивое представление о себе.
- Самонаправленность: Неспособность строить последовательные жизненные цели, просоциальные внутренние стандарты.
Межличностное функционирование (Interpersonal functioning):
- Эмпатия: Неспособность понимать и учитывать точку зрения и чувства других.
- Близость: Неспособность формировать и поддерживать близкие, взаимно удовлетворяющие отношения.

Второй обязательный компонент диагностики — наличие одной или нескольких проблемных черт личности (дименсиональные области), которые являются устойчивыми и проявляются в различных ситуациях. МКБ-11 выделяет пять ключевых областей черт:

Негативная аффективность (Negative Affectivity): Склонность к переживанию широкого спектра негативных эмоций (тревога, грусть, гнев, вина, стыд).
Отстранённость (Detachment): Тенденция сохранять межличностную и социальную дистанцию, эмоциональную холодность.
Диссоциальность (Disinhibition): Пренебрежение социальными конвенциями и импульсивность.
Расторможённость (Dissociality): Готовность манипулировать другими, обман, агрессия, отсутствие сочувствия.
Ананкастность (Anankastia): Перфекционизм, ригидность, сверхконтроль, озабоченность порядком.
Пограничный паттерн (Borderline Pattern): Отдельно выделенный паттерн, характеризующийся нестабильностью в отношениях, образе Я, аффектах и выраженной импульсивностью.

Третий шаг — оценка степени тяжести нарушения:

6D10.0 Лёгкое расстройство личности: Проблемы в функционировании и черты присутствуют, но приводят к нарушениям только в специфических стрессовых ситуациях.
6D10.1 Умеренное расстройство личности: Существенные проблемы в нескольких сферах жизни (работа, отношения).
6D10.2 Тяжёлое расстройство личности: Всепроникающие и тяжёлые нарушения, затрагивающие большинство сфер жизни, часто с серьёзными социальными последствиями и сопутствующими проблемами (самоповреждения, суицидальность).

2.3. Выраженные личностные черты и паттерны поведения (6D11)

Эта категория предназначена для случаев, когда проблемные черты личности присутствуют и вызывают трудности, но уровень нарушения функционирования «Я» и межличностного функционирования не достигает порога для диагноза расстройства личности. Коды соответствуют тем же областям черт: негативная эмоциональность, отстранённость, диссоциальность, расторможённость, ананкастность, пограничный паттерн. Это современная замена понятию «акцентуации характера».

3. Практическое значение для психологической диагностики и терапии

Переход от МКБ-10 к МКБ-11 имеет фундаментальные последствия для работы клинических психологов и психотерапевтов.

3.1. Диагностические преимущества нового подхода

Снижение коморбидности: Вместо множественных диагнозов («смешанное РЛ») клиницист оценивает профиль по нескольким независимым областям черт. У пациента могут быть высокие показатели как по «негативной аффективности», так и по «отстранённости», что создаёт уникальный клинический профиль.
Клиническая полезность: Оценка тяжести (лёгкая, умеренная, тяжёлая) напрямую указывает на объём необходимой помощи, прогноз и риск. Оценка областей черт даёт мишени для психотерапевтического вмешательства.
Гибкость и индивидуальность: Дименсиональная модель лучше улавливает уникальную конфигурацию проблем каждого пациента, уходя от наклеивания ярлыков «параноид» или «истерик».

3.2. Влияние на планирование психотерапии

Тяжесть расстройства определяет формат работы: при лёгком РЛ может быть достаточно краткосрочной фокусной терапии, при тяжёлом — необходима длительная, комплексная программа (например, диалектико-поведенческая терапия для пациентов с выраженным пограничным паттерном).
Мишени по чертам:
- При высоких показателях негативной аффективности — терапия будет направлена на регуляцию эмоций, снижение тревоги и самокритики.
- При доминировании отстранённости — работа над формированием доверия, снижением социальной тревоги, развитием навыков общения.
- При диссоциальности/расторможённости — фокус на развитии эмпатии, контроле импульсов, понимании последствий своих действий.
- При ананкастности — работа над гибкостью, перфекционизмом, страхом ошибок и контролем.
Фокус на функционировании: Упор на восстановление целостности идентичности, способности ставить цели, строить и поддерживать близкие отношения смещает терапию с купирования симптомов на развитие личности.

3.3. Работа в переходный период

Поскольку в РФ официально действует МКБ-10, психологам необходимо владеть обеими системами. Клиническое мышление должно эволюционировать: даже ставя диагноз по МКБ-10 (например, F60.31), полезно мысленно оценивать тяжесть нарушения и профиль ведущих проблемных черт по логике МКБ-11 для составления индивидуального плана коррекции.

Запомнить

МКБ-10 использует типологический подход, выделяя 8 специфических расстройств личности (F60.0-F60.7). Диагноз ставится при наличии не менее 3 из перечисленных для каждого типа критериев. Ключевые принципы — хроничность, тотальность и дезадаптация.
Структура МКБ-10 включает также смешанные РЛ (F61), стойкие изменения личности после травм или болезней (F62) и акцентуированные черты (Z73.1), что создаёт диагностический континуум.
МКБ-11 совершает радикальный переход к размерной (дименсиональной) модели. Диагноз «Расстройство личности» (6D10) основывается на: 1) оценке тяжести нарушений в функционировании «Я» и межличностной сфере; 2) выявлении выраженных проблемных черт из 5 областей (Негативная аффективность, Отстранённость, Диссоциальность, Расторможённость, Ананкастность + Пограничный паттерн).
Тяжесть РЛ в МКБ-11 градируется как лёгкое, умеренное или тяжёлое, что напрямую определяет прогноз и объём необходимой помощи.
Выраженные личностные черты (6D11) — новая категория для проблемных, но не достигающих уровня расстройства черт, заменяющая понятие акцентуаций.
Для практики психолога понимание обеих систем критически важно. МКБ-11 предлагает более клинически полезный и индивидуализированный подход, позволяющий чётче планировать психотерапию, выбирая мишени для работы на основе оценки тяжести и профиля личностных черт, а не просто типа расстройства. Этот подход лучше соответствует постнеклассической парадигме в клинической психологии, ориентированной на уникальность личности и её ресурсы.